Dilemma! Un testicolo che non si trova

Siete appena stati dal pediatra che, visitando il vostro bambino di poche settimane di vita, pur trovandolo in ottime condizioni generali, non è riuscito a palpare uno dei 2 testicoli nella sua sede abituale, cioè nello scroto. E pertanto siete usciti dallo studio con in mano una richiesta di visita chirurgica ambulatoriale per “criptorchidismo” … “Cripto…che?!?” Panico!

Calma. Proviamo a fare chiarezza. Il termine criptorchidismo deriva dal greco e letteralmente significa “testicolo nascosto”. Si parla di criptorchidismo quando dopo 9 mesi di età un testicolo si trova in permanenza al di fuori dello scroto ed il suo abbassamento in scroto per trazione manuale è impossibile o seguito da una risalita immediata.

Esistono situazioni simili al criptorchidismo, ma in realtà ben differenti:

• Testicolo mobile (o testicolo retrattile, fluttuante o “in ascensore”): quando fa freddo oppure quando un bambino è agitato o ha paura di essere toccato viene evocato un riflesso, chiamato “riflesso cremasterico”, che fa risalire il testicolo al di sopra dello scroto e talvolta fino all’inguine. Se non riuscite a capire, provate con le mani fredde a sfiorare l’interno coscia di vostro figlio e noterete spesso come questo stimolo faccia risalire anche solo di pochi millimetri il testicolo verso l’alto.  Come nel criptorchidismo, quindi, anche in caso di testicolo mobile il testicolo non è in scroto, ma la differenza sta nel fatto che in caso di testicolo mobile, quando il riflesso cremasterico ha terminato di agire (quando il bambino si rilassa), il testicolo ridiscende in scroto spontaneamente o con un semplice massaggio, cosa che invece non avviene in caso di criptorchidismo. Distinguere le due situazioni è molto importante. Il testicolo mobile è una condizione da ritenersi pressoché normale sino all’adolescenza. In genere si risolve con lo sviluppo: il testicolo s’ingrandisce e non riesce più a risalire. È però una situazione da tenere sotto controllo attraverso visite mediche o chirurgiche seriate (generalmente a cadenza biennale o triennale) in quanto talvolta può col tempo “peggiorare” trasformandosi in un vero e proprio criptorchidismo.
• Testicolo ectopico: come nel criptorchidismo il testicolo non è in scroto, ma mentre nel criptorchidismo il testicolo è lungo il normale percorso del testicolo stesso, in caso di testicolo ectopico il testicolo si trova in una sede anomala come ad esempio nel tessuto adiposo al di sopra del canale inguinale (sede sovra-inguinale, molto comune), sopra il pene (sede sovra-pubica), all’interno della coscia (sede femorale), sotto lo scroto (sede perineale) o a fianco del testicolo controlaterale (ectopia crociata, condizione molto rara).
• Agenesia testicolare: il testicolo non è presente in scroto perché non esiste, non si è mai formato.
• Atrofia testicolare: il testicolo esiste, ma è atrofizzato, ossia è molto piccolo e la sacchetta scrotale appare vuota. Spesso il testicolo atrofico è la conseguenza di una torsione del testicolo avvenuta durante la vita fetale. Il testicolo atrofico è un organo senza alcuna funzione, che rischia nel tempo una degenerazione tumorale, pertanto si consiglia in genere di asportarlo chirurgicamente.

Il normale sviluppo dei testicoli prevede che Inizialmente essi si formino vicino ai reni, poi durante la gravidanza pian piano scendano verso lo scroto, attraversando dapprima l’addome (migrazione trans-addominale) e poi il canale inguinale (migrazione trans-inguinale). Il percorso attraverso il canale inguinale è guidato fattori meccanici e ormonali.

Esistono numerose ipotesi per spiegare come mai la discesa del testicolo si è arrestata in qualche punto del percorso o come mai il testicolo abbia preso una strada sbagliata. Il vostro medico sicuramente potrà spiegarvele nei dettagli, ma purtroppo sono tutte ipotesi e nessuno potrà mai con certezza dire quale sia stata la causa nel caso di vostro figlio.

Il criptorchidismo è completamente asintomatico: il bambino non avverte alcun dolore. Guardando lo scroto esso appare vuoto, piccolo o poco rugoso. Può essere presente un certo gonfiore in sede inguinale.
La sede più frequente di un testicolo ritenuto è appena al di fuori dell’anello inguinale esterno (sede sovra-scrotale), poi all’inguine (sede inguinale), ed infine all’interno dell’addome (testicolo non palpabile).

Talvolta possono associarsi alcune condizioni che possono essere considerate conseguenze o complicanze del criptorchidismo:

• ernia inguinale: circa il 90% dei bambini con testicolo ritenuto presenta una pervietà del dotto peritoneo-vaginale, che favorisce la comparsa di un’ernia inguinale
• torsione del testicolo: si stima che la torsione del testicolo sia 10 volte più comune in un testicolo ritenuto rispetto ad un testicolo normalmente sceso in scroto, ma il vero rischio relativo non è noto. La probabilità di salvare un testicolo ritenuto andato incontro a torsione è minore rispetto a quella di un testicolo in scroto, in quanto la diagnosi è più difficile e viene spesso posta in ritardo.
• trauma del testicolo: quando il testicolo si trova, come dovrebbe essere, in sede scrotale, esso si trova in una sede protetta, perché se riceve un colpo è libero di spostarsi e così facendo il trauma viene attutito. Se invece il testicolo è ritenuto in sede inguinale, quando riceve un colpo (ad esempio una pallonata o un calcio) esso viene compresso contro la superficie dura dell’osso pubico e il trauma da schiacciamento è maggiore.
• infertilità: l’associazione tra criptorchidismo ed infertilità è ampiamente nota: un’alterata struttura del testicolo ritenuto e/o la temperatura elevata a cui si trova il testicolo criptorchide possono danneggiare i futuri spermatozoi.
• trasformazione tumorale maligna: Il tumore del testicolo è una malattia molto rara (5.4 casi ogni 100.000 uomini), che si presenta in genere tra i 15 ed i 30 anni di età. L’incidenza del tumore al testicolo nella popolazione generale è dello 0,3-0,7% mentre nei ragazzi/uomini con storia di criptorchidismo l’incidenza è del 3-5%, pertanto il rischio è 4-7 volte maggiore. Correggere il criptorchidismo prima dei 2 anni di età (orchipessi precoce) previene la comparsa del tumore? Purtroppo non completamente, ma probabilmente ne riduce la probabilità di insorgenza. Occorre comunque focalizzare l’attenzione sul fatto che posizionare chirurgicamente il testicolo nella normale sede scrotale consente di poter esaminare più facilmente il testicolo e quindi di poter riscontrare più precocemente un eventuale tumore. È quindi di fondamentale importanza che voi genitori insieme al pediatra controlliate regolarmente i testicoli di vostro figlio anche dopo l’intervento. E sarà di altrettanta importanza insegnare al ragazzo (quando non si farà più vedere da voi) la metodica dell’auto-palpazione testicolare da eseguirsi ogni 15 giorni dopo la pubertà, analogamente a quanto fanno le donne per i noduli al seno. Se vi fosse anche solo il minimo dubbio non esitate a rivolgervi al vostro medico o direttamente all’urologo, ricordandogli che da piccolo il ragazzo è stato sottoposto all’intervento correttivo per un testicolo criptorchide o ritenuto.

In caso di criptorchidismo non è necessario eseguire alcun esame strumentale. La visita da parte del medico è da sola in grado di consentire la diagnosi e definire il tipo di criptorchidismo:

- criptorchidismo con testicolo palpabile: il testicolo è palpabile in sede sovrascrotale, nella parte bassa del canale inguinale, nella parte intermedia del canale inguinale o nella parte alta del canale inguinale;
- criptorchidismo con testicolo non palpabile: non è possibile apprezzare manualmente il testicolo. Questo vuol dire che ci si può trovare di fronte ad una delle seguenti situazioni:

• Potrebbe trattarsi di un testicolo normale ma intra-addominale: il testicolo è ben sviluppato, ma si trova molto in alto, all’interno dell’addome, pertanto non è possibile palparlo.
• Oppure il testicolo potrebbe essere andato incontro ad atrofia: il testicolo esiste, ma è atrofizzato, ossia è molto piccolo e pertanto non lo si riesce a sentire con le mani. Il testicolo atrofico è un organo senza alcuna funzione, che rischia nel tempo una degenerazione tumorale, pertanto si consiglia in genere di asportarlo chirurgicamente.
• O ancora il testicolo non è palpabile perché non esiste, non si è mai formato (agenesia testicolare).

In caso di criptorchidismo non palpabile molto spesso viene prescritta un’ecografia testicolare. L’ecografia, però, non è sempre un esame affidabile al 100% anche se eseguita da un medico esperto e il risultato può non sempre corrispondere alla realtà. Analogamente, anche altri esami strumentali come TAC e Risonanza Magnetica non sono affidabili e possono risultare fuorvianti.
L’unica metodica che consente di valutare esattamente la situazione è l’intervento chirurgico, che permette nello stesso tempo di confermare la presenza o l’assenza del testicolo, la sua sede e contemporaneamente di correggere il problema.

Quando la diagnosi di criptorchidismo viene posta alla nascita si adotta inizialmente un atteggiamento di attesa in quanto la maggior parte dei testicoli alti scende spontaneamente in scroto nei primi 3-4 mesi di vita. La discesa spontanea dopo i 6-9 mesi di età, invece, è molto rara. Pertanto, è generalmente indicato eseguire l’intervento nel periodo che va dai 12 ai 18 mesi di età e possibilmente non oltre i 24 mesi.
Obiettivo del trattamento è posizionare il testicolo in sede scrotale. Il posizionamento del testicolo in sede scrotale riduce il rischio di torsione del testicolo e di traumi contusivi del testicolo, inoltre il testicolo in scroto è più facilmente visitabile. Se l’intervento chirurgico correttivo viene eseguito precocemente può ridurre il rischio di infertilità e di tumore del testicolo. Da ultimo, avere il testicolo in posizione scrotale migliora l’immagine che una persona ha del proprio corpo.
Il trattamento del testicolo ritenuto è pressoché sempre chirurgico. In passato prima di ricorrere all’intervento si eseguiva un trattamento ormonale, ma la sua efficacia è stata nel tempo sconfessata.