Il contenimento volontario è forse la causa più comune di
stipsi nei bambini di 2-4 anni di età. Da un punto di vista psicologico la
ritenzione fecale funzionale può essere considerata come un fallimento del
toilet-training. Sino a un certo punto della vita quando un bambino ha bisogno
di defecare non deve far altro che rilassare lo sfintere anale e il pavimento
pelvico e aumentare la pressione addominale. A un certo punto si chiede di
controllare il bisogno di defecare fino a che non si verificano le condizioni
che lo permettono. I bambini imparano a restare asciutti e a non sporcarsi
nella maggior parte dei casi tra i 18 e i 36 mesi, seguendo un processo graduale in cui è fondamentale che le
informazioni non siano imposte e si accompagnino a meccanismi di
gratificazione, mai di punizione. Un'educazione al vasino
intempestiva o eccezionalmente coercitiva può essere causa di stipsi anche in
bambini con alvo in precedenza assolutamente normale. In questo cammino grande
rilevanza va data al momento in cui è opportuno iniziare l'educazione al
vasino, ricordando che un eventuale ritardo nell'acquisizione di questa
competenza rappresenta spesso per i genitori un problema. Durante il periodo di
apprendimento all'uso del vasino circa il 20% dei bambini rifiuta di defecare,
un quarto di questi può andare incontro a una stipsi funzionale con necessità di
intervento terapeutico, perché il rifiuto persiste oltre i quattro anni di età
o perché si associa a manovre di ritenzione delle feci. In situazioni del
genere vanno evitati gli atteggiamenti coercitivi o rimproveri aspri, aiutando
invece il bambino a mantenere un ritmo di defecazione adeguato. La ritenzione volontaria comincia quando il bambino teme
di defecare a causa di feci voluminose che provocano dolore durante la fase di
espansione. A questo punto il pavimento pelvico anziché rilassarsi
si contrae, le pareti interne del retto si allargano per contenere le feci e il bisogno di defecare si attenua e poi scompare.
Con lo scorrere però del tempo il passaggio frequente di feci voluminose e
secche causerà non solo dolore ma anche lacerazioni anali (ragadi anali). Queste fissurazioni accentuano
il dolore del bambino e possono sanguinare (aumentando l'ansia dei genitori).
Questi bambini stanno a lungo seduti sul vasino o sul water spingendo ma non
sono capaci di rilassare contemporaneamente lo sfintere. Il bambino può trattenere
le feci per vari motivi, tra cui il dolore provato durante la defecazione. Altri motivi di
ritenzione possono essere:
- Stress
in ambito familiare
- Eccessiva
attenzione alle scariche da parte dei genitori
- Imbarazzo
per dover chiedere di recarsi in bagno
- Non
voler interrompere il gioco
- Rifiuto
per opposizione verso i genitori
- Occasioni
di viaggio
Bambini con stipsi dovuta a contenimento volontario delle
feci spesso stringono le gambe e le natiche assumendo
posizioni che aiutano ad evitare di scaricare, si nascondono, rifiutano
vistosamente di andare in bagno. Quale che sia il motivo che sta
alla base della ritenzione delle feci, questa avvia un circolo vizioso in
cui il colon riassorbe più acqua del dovuto rendendo le feci dure e difficili
da emettere, dilatando il retto. Questo provoca inibizione dei normali riflessi
di svuotamento gastrico, con rallentamento del transito intestinale, con
distensione delle anse e insorgenza di dolore addominale. Questa sequenza di
eventi fa sì che il bambino abbia paura di defecare ed eviti di farlo
innescando in questo modo il circolo stipsi-dolore-stipsi:
il bambino continua a rimandare all'infinito il momento di defecare. La maggior
parte dei bambini con stipsi cronica ha una ridotta frequenza delle scariche
talvolta combinata con incontinenza fecale (encopresi), trattiene le feci,
rifiuta di defecare. L' incontinenza fecale
(encopresi) è un fenomeno che
accompagna la stipsi cronica e consiste nello sporcare le mutande per perdita
di feci. Il bambino sporca la biancheria intima perché la parte liquida delle
feci riesce a passare attorno al fecaloma che ingombra il retto. I genitori
spesso interpretano erroneamente il fenomeno e pensano che si tratti di diarrea
(gli autori anglosassoni parlano di “soiling”).
Il problema si verifica perché i muscoli rettali distesi per lungo tempo dalle
feci dure e voluminose diventano flaccidi, le terminazioni nervose periferiche
perdono sensibilità, il bambino non è più capace di espellere le feci o di
percepire il bisogno di scaricare e non si accorge della perdita di liquidi
attraverso l'ano.
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