Dilemma! Un testicolo che non si trova

Siete appena stati dal pediatra che, visitando il vostro bambino di poche settimane di vita, pur trovandolo in ottime condizioni generali, non è riuscito a palpare uno dei 2 testicoli nella sua sede abituale, cioè nello scroto. E pertanto siete usciti dallo studio con in mano una richiesta di visita chirurgica ambulatoriale per “criptorchidismo” … “Cripto…che?!?” Panico!

Calma. Proviamo a fare chiarezza. Il termine criptorchidismo deriva dal greco e letteralmente significa “testicolo nascosto”. Si parla di criptorchidismo quando dopo 9 mesi di età un testicolo si trova in permanenza al di fuori dello scroto ed il suo abbassamento in scroto per trazione manuale è impossibile o seguito da una risalita immediata.

Esistono situazioni simili al criptorchidismo, ma in realtà ben differenti:

• Testicolo mobile (o testicolo retrattile, fluttuante o “in ascensore”): quando fa freddo oppure quando un bambino è agitato o ha paura di essere toccato viene evocato un riflesso, chiamato “riflesso cremasterico”, che fa risalire il testicolo al di sopra dello scroto e talvolta fino all’inguine. Se non riuscite a capire, provate con le mani fredde a sfiorare l’interno coscia di vostro figlio e noterete spesso come questo stimolo faccia risalire anche solo di pochi millimetri il testicolo verso l’alto.  Come nel criptorchidismo, quindi, anche in caso di testicolo mobile il testicolo non è in scroto, ma la differenza sta nel fatto che in caso di testicolo mobile, quando il riflesso cremasterico ha terminato di agire (quando il bambino si rilassa), il testicolo ridiscende in scroto spontaneamente o con un semplice massaggio, cosa che invece non avviene in caso di criptorchidismo. Distinguere le due situazioni è molto importante. Il testicolo mobile è una condizione da ritenersi pressoché normale sino all’adolescenza. In genere si risolve con lo sviluppo: il testicolo s’ingrandisce e non riesce più a risalire. È però una situazione da tenere sotto controllo attraverso visite mediche o chirurgiche seriate (generalmente a cadenza biennale o triennale) in quanto talvolta può col tempo “peggiorare” trasformandosi in un vero e proprio criptorchidismo.
• Testicolo ectopico: come nel criptorchidismo il testicolo non è in scroto, ma mentre nel criptorchidismo il testicolo è lungo il normale percorso del testicolo stesso, in caso di testicolo ectopico il testicolo si trova in una sede anomala come ad esempio nel tessuto adiposo al di sopra del canale inguinale (sede sovra-inguinale, molto comune), sopra il pene (sede sovra-pubica), all’interno della coscia (sede femorale), sotto lo scroto (sede perineale) o a fianco del testicolo controlaterale (ectopia crociata, condizione molto rara).
• Agenesia testicolare: il testicolo non è presente in scroto perché non esiste, non si è mai formato.
• Atrofia testicolare: il testicolo esiste, ma è atrofizzato, ossia è molto piccolo e la sacchetta scrotale appare vuota. Spesso il testicolo atrofico è la conseguenza di una torsione del testicolo avvenuta durante la vita fetale. Il testicolo atrofico è un organo senza alcuna funzione, che rischia nel tempo una degenerazione tumorale, pertanto si consiglia in genere di asportarlo chirurgicamente.

Il normale sviluppo dei testicoli prevede che Inizialmente essi si formino vicino ai reni, poi durante la gravidanza pian piano scendano verso lo scroto, attraversando dapprima l’addome (migrazione trans-addominale) e poi il canale inguinale (migrazione trans-inguinale). Il percorso attraverso il canale inguinale è guidato fattori meccanici e ormonali.

Esistono numerose ipotesi per spiegare come mai la discesa del testicolo si è arrestata in qualche punto del percorso o come mai il testicolo abbia preso una strada sbagliata. Il vostro medico sicuramente potrà spiegarvele nei dettagli, ma purtroppo sono tutte ipotesi e nessuno potrà mai con certezza dire quale sia stata la causa nel caso di vostro figlio.

Il criptorchidismo è completamente asintomatico: il bambino non avverte alcun dolore. Guardando lo scroto esso appare vuoto, piccolo o poco rugoso. Può essere presente un certo gonfiore in sede inguinale.
La sede più frequente di un testicolo ritenuto è appena al di fuori dell’anello inguinale esterno (sede sovra-scrotale), poi all’inguine (sede inguinale), ed infine all’interno dell’addome (testicolo non palpabile).

Talvolta possono associarsi alcune condizioni che possono essere considerate conseguenze o complicanze del criptorchidismo:

• ernia inguinale: circa il 90% dei bambini con testicolo ritenuto presenta una pervietà del dotto peritoneo-vaginale, che favorisce la comparsa di un’ernia inguinale
• torsione del testicolo: si stima che la torsione del testicolo sia 10 volte più comune in un testicolo ritenuto rispetto ad un testicolo normalmente sceso in scroto, ma il vero rischio relativo non è noto. La probabilità di salvare un testicolo ritenuto andato incontro a torsione è minore rispetto a quella di un testicolo in scroto, in quanto la diagnosi è più difficile e viene spesso posta in ritardo.
• trauma del testicolo: quando il testicolo si trova, come dovrebbe essere, in sede scrotale, esso si trova in una sede protetta, perché se riceve un colpo è libero di spostarsi e così facendo il trauma viene attutito. Se invece il testicolo è ritenuto in sede inguinale, quando riceve un colpo (ad esempio una pallonata o un calcio) esso viene compresso contro la superficie dura dell’osso pubico e il trauma da schiacciamento è maggiore.
• infertilità: l’associazione tra criptorchidismo ed infertilità è ampiamente nota: un’alterata struttura del testicolo ritenuto e/o la temperatura elevata a cui si trova il testicolo criptorchide possono danneggiare i futuri spermatozoi.
• trasformazione tumorale maligna: Il tumore del testicolo è una malattia molto rara (5.4 casi ogni 100.000 uomini), che si presenta in genere tra i 15 ed i 30 anni di età. L’incidenza del tumore al testicolo nella popolazione generale è dello 0,3-0,7% mentre nei ragazzi/uomini con storia di criptorchidismo l’incidenza è del 3-5%, pertanto il rischio è 4-7 volte maggiore. Correggere il criptorchidismo prima dei 2 anni di età (orchipessi precoce) previene la comparsa del tumore? Purtroppo non completamente, ma probabilmente ne riduce la probabilità di insorgenza. Occorre comunque focalizzare l’attenzione sul fatto che posizionare chirurgicamente il testicolo nella normale sede scrotale consente di poter esaminare più facilmente il testicolo e quindi di poter riscontrare più precocemente un eventuale tumore. È quindi di fondamentale importanza che voi genitori insieme al pediatra controlliate regolarmente i testicoli di vostro figlio anche dopo l’intervento. E sarà di altrettanta importanza insegnare al ragazzo (quando non si farà più vedere da voi) la metodica dell’auto-palpazione testicolare da eseguirsi ogni 15 giorni dopo la pubertà, analogamente a quanto fanno le donne per i noduli al seno. Se vi fosse anche solo il minimo dubbio non esitate a rivolgervi al vostro medico o direttamente all’urologo, ricordandogli che da piccolo il ragazzo è stato sottoposto all’intervento correttivo per un testicolo criptorchide o ritenuto.

In caso di criptorchidismo non è necessario eseguire alcun esame strumentale. La visita da parte del medico è da sola in grado di consentire la diagnosi e definire il tipo di criptorchidismo:

- criptorchidismo con testicolo palpabile: il testicolo è palpabile in sede sovrascrotale, nella parte bassa del canale inguinale, nella parte intermedia del canale inguinale o nella parte alta del canale inguinale;
- criptorchidismo con testicolo non palpabile: non è possibile apprezzare manualmente il testicolo. Questo vuol dire che ci si può trovare di fronte ad una delle seguenti situazioni:

• Potrebbe trattarsi di un testicolo normale ma intra-addominale: il testicolo è ben sviluppato, ma si trova molto in alto, all’interno dell’addome, pertanto non è possibile palparlo.
• Oppure il testicolo potrebbe essere andato incontro ad atrofia: il testicolo esiste, ma è atrofizzato, ossia è molto piccolo e pertanto non lo si riesce a sentire con le mani. Il testicolo atrofico è un organo senza alcuna funzione, che rischia nel tempo una degenerazione tumorale, pertanto si consiglia in genere di asportarlo chirurgicamente.
• O ancora il testicolo non è palpabile perché non esiste, non si è mai formato (agenesia testicolare).

In caso di criptorchidismo non palpabile molto spesso viene prescritta un’ecografia testicolare. L’ecografia, però, non è sempre un esame affidabile al 100% anche se eseguita da un medico esperto e il risultato può non sempre corrispondere alla realtà. Analogamente, anche altri esami strumentali come TAC e Risonanza Magnetica non sono affidabili e possono risultare fuorvianti.
L’unica metodica che consente di valutare esattamente la situazione è l’intervento chirurgico, che permette nello stesso tempo di confermare la presenza o l’assenza del testicolo, la sua sede e contemporaneamente di correggere il problema.

Quando la diagnosi di criptorchidismo viene posta alla nascita si adotta inizialmente un atteggiamento di attesa in quanto la maggior parte dei testicoli alti scende spontaneamente in scroto nei primi 3-4 mesi di vita. La discesa spontanea dopo i 6-9 mesi di età, invece, è molto rara. Pertanto, è generalmente indicato eseguire l’intervento nel periodo che va dai 12 ai 18 mesi di età e possibilmente non oltre i 24 mesi.
Obiettivo del trattamento è posizionare il testicolo in sede scrotale. Il posizionamento del testicolo in sede scrotale riduce il rischio di torsione del testicolo e di traumi contusivi del testicolo, inoltre il testicolo in scroto è più facilmente visitabile. Se l’intervento chirurgico correttivo viene eseguito precocemente può ridurre il rischio di infertilità e di tumore del testicolo. Da ultimo, avere il testicolo in posizione scrotale migliora l’immagine che una persona ha del proprio corpo.
Il trattamento del testicolo ritenuto è pressoché sempre chirurgico. In passato prima di ricorrere all’intervento si eseguiva un trattamento ormonale, ma la sua efficacia è stata nel tempo sconfessata.

Aderenze balano-prepuziali

Le aderenze balano-prepuziali sono un’altra condizione molto frequente nel maschietto e che spesso vengono confuse con la fimosi. Nel caso delle aderenze, a differenza della fimosi, il prepuzio può essere retratto, ma non scende completamente, in quanto “aderente” o attaccato al glande. Non sono presenti anelli fibrosi ristretti (fimosi), ma semplici aderenze tra la pelle del prepuzio ed il glande. Questa situazione generalmente si risolverà spontaneamente nel tempo grazie alle le normali regole igieniche maschili, ossia soprattutto quelle di retrarre il prepuzio in occasione dell’igiene intima e di ogni minzione. In questo modo, da una parte il prepuzio verrà sollecitato più volte al giorno e col tempo le aderenze si distaccheranno e al tempo stesso si eviterà che piccole quantità di pipì o secrezioni (smegma) possano rimanere intrappolate all’interno del prepuzio e contribuire così a mantenere o peggiorare le aderenze. La completa risoluzione delle aderenze deve avvenire entro l’età dello sviluppo puberale (generalmente tra i 12 anni e i 14 anni). In passato era pratica comune provvedere già in tenera età alla liberazione meccanica di queste aderenze tramite una trazione forzata del prepuzio da parte del pediatra (tanti papà ricorderanno il famoso “strattone”!). Anche se ormai al giorno d’oggi viene eseguita applicando prima una crema anestetica locale, si tratta di una manovra che risulta comunque fortemente traumatizzante per il bambino e spesso dopo la procedura, terminato l’effetto anestetico della crema, compare bruciore o fastidio specialmente quando il bambino dovrà fare la pipì. Inoltre, il rischio che le aderenze si riformino, se il prepuzio non viene retratto con regolarità, è molto elevato.

In conclusione, in presenza di aderenze balano-prepuziali è quindi opportuno e sufficiente avviare o rinforzare le normali e semplici regole igieniche sino all’età dello sviluppo. Se le aderenze persisteranno oltre quell’età, sarà utile far valutare il ragazzo al chirurgo urologo pediatrico per valutare se sia il caso di liberare le aderenze mediante la trazione meccanica con la crema anestetica.

Fimosi e circoncisione

La fimosi è una delle condizioni più frequenti per cui viene richiesta una valutazione medica chirurgica. Non è un problema importante come può essere un’ernia o un’appendicite, ma spesso è fonte di apprensione per i Genitori e comunque può essere causa di infiammazioni ricorrenti al pisellino, quali arrossamento, gonfiore bruciore a fare la pipì (l’insieme di questi sintomi prende il nome di balanopostite). La fimosi è una condizione per cui la pelle che ricopre il pisellino (prepuzio) si presenta troppo stretto per essere tirato indietro, creando quindi difficoltà a scoprire la punta del pisellino (glande) dove si trova il buchino da cui fuoriesce la pipì (meato uretrale). La fimosi è normale in tutti i neonati e può essere presente per alcuni anni (fimosi fisiologica), fino a quando il prepuzio è diventata sufficientemente ampio per essere tirato indietro, in modo che il glande possa essere completamente scoperto. Questo processo generalmente si completa entro i primi 2-3 anni di vita, ma in alcuni casi potrebbe volerci più tempo: se non si verificano cicatrici, infezioni o infiammazioni non ci si deve preoccupare. L’importante è che il “problema” sia risolto quando il ragazzo giunge all’età dello sviluppo (pubertà). Se il prepuzio è stretto ma abbastanza elastico, facilmente il medico vi consiglierà di eseguire una cura caratterizzata da applicazioni ripetute di crema cortisonica a livello del restringimento della pelle e di “allenare” poco alla volta a fare scendere la pelle del prepuzio. Spesso questo trattamento è sufficiente a risolvere il problema e non è necessario fare altro. In alcuni casi infezioni o infiammazioni del prepuzio generano cicatrici che rendono il prepuzio meno elastico provocando a sua volta altre infezioni o infiammazioni. Questa complicazione è spesso sostenuta da una condizione dermatologica chiamata balanite xerotica obliterans o lichen sclero-atrofico che consiste nella formazione di cicatrici particolarmente poco elastiche. In questo caso la fimosi può diventare permanente e addirittura tendere al peggioramento (fimosi cicatriziale). Quando il prepuzio è particolarmente stretto può causare dolore durante l’erezione o comunque ogni volta che viene retratto. In questi casi il bambino o il ragazzo dovranno essere sicuramente essere valutati da un chirurgo e spesso l’unica soluzione possibile potrebbe essere l’intervento chirurgico. Esistono 2 opzioni chirurgiche che si possono adottare:

1)     Si può decidere di optare per un intervento di tipo “conservativo”, che quindi mantiene l’aspetto esteriore del pisellino inalterato, ma al tempo stesso con una piccola incisione amplia l’apertura e facilita la possibilità di retrarre il prepuzio. Questa procedura viene generalmente chiamata plastica del prepuzio;

2)   In alternativa si può procedere con la circoncisione, che significa eliminare completamente il tratto finale del prepuzio stretto, lasciando quindi permanentemente il glande scoperto. Per quanto possa sembrare un intervento particolarmente invasivo e definitivo, nella pratica non è per nulla una menomazione che possa in qualche modo “marchiare” o discriminare il bambino (pensate che le religioni ebraica e mussulmana prevedono di eseguire questo intervento su tutti i bambini, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno la fimosi) e spesso potrebbe essere l’unica soluzione al problema, evitando anche possibili recidive.

Chiaramente insieme al vostro chirurgo valuterete insieme quale sia la soluzione migliore da adottare, in base al quadro clinico, al rischio di recidiva e alle aspettative del ragazzo.

In entrambi i casi, gli interventi vengono di solito eseguiti in regime di Day Surgery. L’anestesia per l’intervento è locale ma il bambino deve necessariamente essere sedato. Il chirurgo vi farà vedere prima della dimissione come eseguire la medicazione, che in genere va fatta per tutta la prima settimana post-intervento. I punti si scioglieranno da soli dopo poche settimane. Il dolore è generalmente controllato con antidolorifici per via orale. Qualche volta potreste notare qualche piccola perdita di sangue o un po’ di infiammazione: in questi casi il pisellino potrebbe diventare un po’ più gonfio, rosso e dolente, ma il tutto generalmente si risolve nel giro di pochi giorni con una cura locale a base di pomata antibiotica.

Ernia inguinale - Idrocele

Quando si parla di ernia in età pediatrica la prima cosa da fare è dimenticarsi dell’ernia del nonno! L’ernia del bambino non c’entra nulla con quella dell’adulto o dell’anziano. Gli adulti hanno spesso un’ernia di tipo “diretto” per una debolezza a livello della parete addominale dell’inguine e l’ernia spinge direttamente attraverso questo punto di debolezza. I bambini difficilmente hanno un’ernia diretta. I bambini presentano invece frequentemente un’ernia congenita (presente fin dalla nascita, anche se non evidente) denominata ernia “indiretta”. Ecco come si sviluppa un’ernia inguinale nel bambino. Immaginate di prendere un guanto in vinile, di quelli che si usano comunemente in ospedale, e di legare alla base tutte le dita tranne l’indice e il mignolo. Potete anche farlo realmente se non riuscite a immaginarlo. Ora risvoltate il guanto dentro/fuori, soffiateci dentro e tenetelo gonfio con le due dita che puntano verso il basso. La parte del guanto che ospita la mano rappresenta la pancia o l’addome, rivestito da una sottile membrana chiamata peritoneo. Le due dita sono i canali (processo vaginale o dotto peritoneo-vaginale) che si estendono verso l’inguine attraverso un’apertura nella parete muscolare denominata anello inguinale interno. Durante lo sviluppo, gli organi sessuali (le ovaie nella femmina e i testicoli nel maschio) si sviluppano all'interno dell’addome, in prossimità dei reni, che sono situati nella parte più alta e posteriormente al nostro guanto, uno per lato. Man mano che il bambino cresce, questi organi scendono verso il basso lungo una sorta di “binario” che assomiglia alle dita del nostro guanto. Le ovaie si fermano nella pelvi, subito prima di imboccare l’anello inguinale interno, mentre i testicoli passano nell'inguine e scendono verso lo scroto. Durante le ultime settimane di gravidanza, questi due prolungamenti del peritoneo (le dita del guanto) devono assottigliarsi sempre più e obliterarsi completamente, in modo da sigillare la cavità addominale a livello dell’anello inguinale interno. Nella vita postnatale non deve infatti più esserci alcuna comunicazione tra l’addome e l’inguine. Quando questo processo di chiusura non avviene o non si completa si ha un’ernia indiretta. Il dotto peritoneo-vaginale può rimanere completamente aperto fino a livello dello scroto oppure può chiudersi parzialmente. L’intestino, contenuto nella cavità addominale, può trovare il varco a livello dell’anello inguinale interno aperto e scivolare nel dotto peritoneo-vaginale, risultando così in un gonfiore improvviso a livello dell’inguine o in alcuni casi fino a livello dello scroto. Quando il dotto peritoneo si chiude parzialmente, l’intestino non riesce a scivolare fuori, ma può invece passare un po’ di liquido (normalmente presente in addome) e per effetto di gravità scendere verso il basso, accumulandosi intorno al testicolo: in questo caso avremo un idrocele.  

Per mettere a posto l’ernia o l’idrocele, il chirurgo deve completare il processo di chiusura che si è interrotto durante lo sviluppo. Si separa il dotto peritoneo-vaginale (chiamato anche sacco erniario) da ciò che lo circonda (i vasi sanguigni del testicolo e il dotto deferente del testicolo nel maschio, nella femmina non ci sono invece strutture importanti) e lo si chiude con un punto in prossimità dell’anello inguinale interno, dove avrebbe dovuto chiudersi spontaneamente. L’incisione viene fatta a livello della piega inguinale, la cicatrice nella vita adulta sarà nascosta dai peli. 

L’idrocele, se evidente già alla nascita, spesso di risolve spontaneamente entro i primi 12-24 mesi di vita. L’ernia invece non si risolve mai spontaneamente e quindi va operata una volta diagnosticata. Qualcuno potrebbe dire: il nonno non è mai stato operato per la sua ernia, non gli ha mai dato problemi e ci ha convissuto tranquillamente. Il punto è che nel bambino il rischio di “strozzamento” dell’ernia (cioè quando l’ernia esce e non riesce più a rientrare e rimane quindi bloccata, incarcerata o strozzata fuori) è molto alto. In un caso del genere, il chirurgo, quanto prima possibile, deve con alcune manovre, spingere indietro l’ernia in addome (ridurre l’ernia) e successivamente predisporre l’intervento chirurgico per riparare l’ernia. Talvolta nemmeno il chirurgo è in grado di ridurre l'ernia manualmente e allora il bambino va operato immediatamente. La ragione di questo sta nel fatto che l’intestino erniato e strozzato va incontro a sofferenza in quanto il sangue che gli garantisce la vitalità non riesce più a circolare o risulta molto ostacolato. Il bambino in questi casi è molto stressato e ha molto dolore nella sede del gonfiore inguinale o scrotale specialmente quando lo si tocca in quel punto, quindi non perdete tempo e portatelo subito in pronto soccorso dove potrà essere assistito adeguatamente.