Dolore Addominale nei Bambini

Il dolore addominale è uno dei problemi medici più comuni nei bambini. Rappresenta fino al 4% di tutte le visite mediche pediatriche e fino al 30% delle visite presso l'ambulatorio pediatrico. Inoltre, quasi il 40% dei bambini in età scolare si lamenta di dolore addominale su base settimanale.

Cosa causa il dolore addominale? In genere dividiamo il dolore in due categorie: dolore acuto e dolore cronico. Il dolore acuto dura per un breve periodo di tempo, di solito tra 1-2 settimane, mentre il dolore cronico dura per un periodo di tempo più lungo, di solito più di alcuni mesi.

Dolore Addominale Acuto Il dolore addominale acuto viene di solito valutato prima dal pediatra. Può essere causato da una varietà di problemi, tra cui infezioni, stitichezza, appendicite, problemi del tratto urinario, pancreatite, calcoli biliari e molte altre patologie. L'appendicite si presenta di solito con dolore nella parte inferiore destra dell'addome, spesso con febbre e anomalie agli esami di laboratorio e/o ecografiche. Se il pediatra ha bisogno di aiuto nella diagnosi o nel trattamento della causa del dolore acuto, può inviarvi da un chirurgo pediatrico, al pronto soccorso o, talvolta, in ambulatorio gastroenterologico.

Dolore Addominale Cronico Il dolore addominale cronico è estremamente comune nei bambini. Infatti, uno bambino su cinque in età scolare può sperimentare dolore addominale cronico. Spesso, il dolore è avvertito intorno all'ombelico. Può anche essere associato a nausea, diarrea o stitichezza. Il dolore cronico è spesso diviso in due categorie: dolore funzionale (non organico) e dolore organico.

Il dolore addominale funzionale è il tipo di dolore addominale cronico più comune. È meglio compreso come un problema con la connessione tra la mente e il corpo, nonché il modo in cui i nervi e i muscoli dell'intestino o dello stomaco stanno funzionando (o non funzionando). Questo si traduce in uno stomaco "sensibile". Un comune tipo di dolore addominale funzionale è chiamato sindrome dell'intestino irritabile (IBS). Per i bambini e gli adulti con dolore funzionale, i nervi nello stomaco causano il dolore molto più rapidamente quando lo stomaco è disteso. Inoltre, la ricerca ha dimostrato che i pazienti con dolore funzionale hanno numeri più elevati di neurotrasmettitori del dolore all'interno della mucosa intestinale. Il dolore addominale funzionale non è quindi causato da un blocco fisico, infezione, ulcera o colite.

Il dolore addominale organico indica invece un dolore causato da un problema fisico identificabile del sistema gastrointestinale. Tra i bambini è molto meno comune rispetto al dolore addominale funzionale. Il medico potrebbe decidere di sottoporre il tuo bambino a dei test per possibili cause organiche del dolore addominale, tra cui la malattia celiaca, l'esofagite eosinofila, la malattia ulcera peptica, le infezioni da Helicobacter pylori (H. pylori), la malattia infiammatoria intestinale (IBD), le infezioni e le malattie del pancreas, della cistifellea e del fegato, tra le altre.

Sintomi di allarme I sintomi di allarme includono febbre, presenza di sangue nelle feci, significativa perdita di peso, ittero o risultati anomali dei test (sangue, urine o feci). I sintomi di allarme sono solitamente presenti nelle cause organiche del dolore addominale, ma non tipicamente nel dolore addominale funzionale.

Quali fattori aumentano il dolore addominale? Il dolore addominale funzionale può essere scatenato dal cibo, dalla stitichezza e dallo stress. I fattori stressogeni possono includere una nuova scuola, un conflitto con amici o familiari, il divorzio (o genitori stressati) o una recente malattia o un lutto nella famiglia del bambino. È importante che si considerino attentamente tutti i potenziali stressogeni nella vita del bambino e che se ne discuta con il medico.

Qual è il miglior trattamento per il dolore allo stomaco nei bambini? Il dolore addominale funzionale potrebbe rispondere a cambiamenti alimentari, farmaci o terapia con uno psicologo del dolore. I farmaci utilizzati per trattare i sintomi potrebbero includere trattamenti per bloccare l'acido, lassativi, una dieta ricca di fibre, rilassanti muscolari o, in alcuni casi, farmaci contro il mal di testa.

Prima di richiedere una visita ambulatoriale per questi problemi, è una buona idea provare alcuni semplici cambiamenti alimentari. Potresti provare una dieta senza lattosio per alcuni giorni per vedere se il latte (in particolare lo zucchero nel latte, il lattosio) sta causando il problema. Puoi farlo eliminando il latte vaccino sotto forma di latte, formaggio, panna e gelato per alcuni giorni.

Malattia di Hirschsprung (HD)

Diagnosi della Malattia di Hirschsprung La malattia di Hirschsprung è una rara condizione congenita (presente sin dalla nascita) causata dalla mancanza di cellule nervose nella parete dell'intestino. Nella maggior parte dei casi, interessa solo l'ultima parte del grosso intestino, anche se può interessare segmenti più lunghi. Quando si verifica, i sintomi sono spesso presenti immediatamente dopo la nascita. La maggior parte dei neonati affetti da HD presenta distensione addominale e fallimento nell'emissione di feci (emissione di meconio) entro le prime 48 ore dalla nascita. Il trattamento della malattia di Hirschsprung prevede un intervento chirurgico per rimuovere il segmento dell'intestino privo di cellule nervose.

Quando la malattia di Hirschsprung non viene rilevata nel periodo neonatale, può causare stitichezza cronica. È importante notare, tuttavia, che la maggior parte dei casi la stitichezza nei bambini non è causata dalla malattia di Hirschsprung.

Dopo l'intervento correttivo, alcuni bambini continuano ad avere problemi di stitichezza, incontinenza o diarrea. E' importante che i bambini affetti da HD siano seguiti nel lungo termine da un team di chirurghi e gastroenterologi pediatrici e infermieri per superare le sfide della malattia di Hirschsprung e di altre patologie legate alla stitichezza.

La dieta nella stipsi

Le evidenze a disposizione a favore dell’efficacia dell’aumento di fibre sui sintomi da stipsi non sono forti, ma è altrettanto evidente che la carenza di fibre e acqua nella dieta è uno dei principali fattori che rendono così frequente questo problema; pertanto andranno incoraggiate diete ricche di frutta, verdura e con tanti fluidi. Una sufficiente quantità di acqua e fibre aumenta il volume ed il peso delle feci, permettendone la progressione ed una migliore evacuazione. Va incoraggiato il bambino a bere piccole quantità di acqua nell’arco della giornata, anche lontano dai pasti. L’eccessiva disidratazione delle feci è, infatti, una delle cause principali di stipsi ostinata. Le fibre alimentari, in rapporto alla solubilità in acqua, vengono classificate in due gruppi:

1. fibre solubili: polisaccaridi a basso peso molecolare, inulina, oligosaccaridi, galattooligosaccaridi, fruttooligosaccaridi, β-glucani, pectine, gomme, mucillagini, amido resistente;

2. fibre insolubili: polisaccaridi alto peso molecolare, cellulosa, emicellulosa, lignina, pentosani.

I carboidrati complessi sono rappresentati essenzialmente da amido e fibre. Il primo (un composto costituito dall'unione di moltissime molecole di glucosio) è presente in buone quantità soprattutto nei cereali, nei legumi secchi e nelle patate. La fibra alimentare si trova in quasi tutti i prodotti vegetali. I cereali e derivati, i legumi, gli ortaggi e la frutta rappresentano buone fonti di fibra alimentare. La fibra alimentare di per sé non ha valore nutritivo o energetico (se si eccettua la piccola quantità di energia proveniente dagli acidi grassi formatisi per fermentazione nel colon), ma è ugualmente molto importante per la regolazione di diverse funzioni fisiologiche nell'organismo. Essa è costituita per la maggior parte da carboidrati complessi, non direttamente utilizzabili dall'organismo umano. Alcuni di questi composti (cellulosa, emicellulosa e lignina) sono insolubili in acqua, e agiscono prevalentemente sul funzionamento del tratto gastrointestinale, ritardando lo svuotamento gastrico e facilitando nell'intestino il transito del bolo alimentare e l'evacuazione delle feci. Invece altri composti (pectine, gomme e mucillagini) sono solubili in acqua - nella quale formano dei gel resistenti - e regolano l'assorbimento di alcuni nutrienti (ad esempio zuccheri e grassi) riducendolo e rallentandolo, contribuendo così al controllo del livello di glucosio e di colesterolo nel sangue.

La fibra insolubile è contenuta soprattutto nei cereali integrali, nelle verdure e negli ortaggi. Sono caratterizzate soprattutto dalla loro capacità di legare l’acqua (la cellulosa purificata ne può assorbire da 5 a 10 volte il suo peso, la crusca ne assorbe circa 25 volte il suo peso). L’assunzione di fibra insolubile determina l’aumento della massa fecale, un accelerato transito intestinale, e la riduzione del tempo di contatto con la mucosa intestinale di alcune sostanze potenzialmente dannose, limitando gli eventuali danni. Questo tipo di fibra è particolarmente indicata nella regolazione delle funzioni gastrointestinali (prevenzione e trattamento della stipsi e della diverticolosi intestinale).

Le fibre solubili sono contenute principalmente nella frutta, in alcuni legumi, nelle verdure e nei fiocchi d'avena. Hanno la proprietà di formare gel e di essere altamente fermentabili dalla microflora intestinale. Determinano rallentamento dello svuotamento gastrico e senso di sazietà, ed a livello intestinale causano un rallentamento del transito intestinale e della sua peristalsi, un aumento dell'eliminazione degli acidi biliari, una riduzione dell'assorbimento e della produzione di colesterolo.

 La fibra alimentare non è quindi costituita da un’unica sostanza chimica, ma da una miscela di sostanze diverse, presenti in quantità variabili negli alimenti di origine vegetale, in funzione della specie, della parte della pianta in considerazione e della stagione di raccolta. L’amido, essendo digerito dagli enzimi umani, non fa parte della fibra, tuttavia una parte può sfuggire alla digestione, arrivare al colon senza essere stato digerito e può diventare un substrato per la digestione batterica e comportarsi quindi come la fibra. spiegare l’aumentata perdita di sali biliari e quindi l’effetto ipocolesterolemizzante.

Per favorire l’assunzione di fibre bisognerà appellarsi alle fantasie e culture culinarie, locali e individuali. La difficoltà maggiore per i genitori è comprendere come fornire al bambino stitico, attraverso l’alimentazione, un adeguato apporto di fibra, che nella maggior parte dei casi è carente. Un livello di assunzione giornaliera di fibra auspicabile in età pediatrica può essere stimato corrispondere in grammi al peso corporeo del bambino espresso in Kg (ad es. un bambino di 10 Kg di peso dovrà assumere circa 8-10 gr di fibre al giorno, un bambino di 20 Kg dovrà assumere circa 18-20 gr di fibre al giorno e così via…). Per raggiungere i livelli raccomandati è bene consumare più spesso alimenti ricchi in fibra invece di ricorrere a prodotti dietetici concentrati in fibra. È inoltre utile inserire fibre in piccola quantità in ogni cibo e/o pasto della giornata, dalla colazione con cereali e pane contenente fibre ai pasti principali con verdure cotte o crude di ogni tipo e frutta con buccia, ridurre il grado di raffinazione delle minestre di verdura, utilizzare frutta favorente come pere, prugne e kiwi. La tolleranza individuale alle fibre, a livello gastrointestinale, è variabile e particolarmente critica in soggetti non adattati. Un eccessivo apporto di fibra può infatti causare disturbi gastrointestinali quali meteorismo, gonfiore e dolori addominali. Per questa ragione l’introduzione nella dieta di alimenti contenenti significative quantità di fibra alimentare dovrebbe essere graduale. Inoltre, un eccessivo apporto di fibra (superiore al range consigliato) potrebbe causare un mancato assorbimento di sali minerali o perdita di nutrienti, con conseguente insorgenza di carenze.

Toilette training

Uno degli errori più frequenti è l’errato uso della toilette. È molto importante che i genitori apprendano correttamente il “toilette training” per poter insegnare ai propri figli la seduta che favorisca al meglio la defecazione. Le ginocchia devono essere mantenute più alte delle anche e i piedi ben appoggiati su un sostegno solido, evitando l’errore più frequente che è quello di avere il bambino appeso con le gambe a penzoloni sul bordo del water: questa posizione rende impossibile o estremamente difficile, l’efficace impiego del torchio addominale. Il toilette training consiste nell'incoraggiare con giochi o premi il bambino a sedersi sulla tazza o sul vasino a secondo della sua altezza (perché avvenga un corretto ponzamento è necessario che il bambino possa appoggiare i piedi per terra) per almeno circa 5-10 minuti dopo i pasti. Incoraggiare il bambino ad evacuare giocando con lui o promettendogli dei piccoli primi in caso di successo è una strategia utile come mezzo di rinforzo positivo. Tale pratica è raccomandata in bambini di età superiore ai tre anni, mentre va scoraggiato in bambini più piccoli, per i quali un’abitudine coercitiva può rappresentare un fattore scatenante la stipsi stessa.

Fonte: http://bladderandbowelfoundation.org/uploads/files/toileting%20positions.pdf. Ray Addison et al. (2005). Norgine Pharmaceuticals Limited

Il trattamento della stipsi

Spesso il genitore definisce la stipsi in base alla frequenza delle scariche, ma la definizione più aderente alla clinica, come abbiamo visto, si riferisce invece alla evacuazione difficoltosa o dolorosa di feci di consistenza aumentata. Ne consegue che il fine del trattamento non deve essere tanto quello di ottenere evacuazioni frequenti, quanto piuttosto quello di consentire che la defecazione cessi di essere un problema per il bambino (e per la sua famiglia). La gestione della stipsi è quindi multifattoriale e gli obiettivi del trattamento dei bambini affetti da stipsi sono:

1) ristabilire un pattern di defecazione regolare (caratterizzato da feci molli e defecazioni indolori), senza incontinenza fecale

2) prevenire le ricadute.

Il rammollimento delle feci è essenziale, perché proprio il dolore alla defecazione è l’elemento centrale del circolo vizioso. Circolo vizioso che è alla base del cronicizzarsi della stipsi nel bambino. Solo l’evacuazione regolare di feci morbide consentirà al bambino di dimenticare la sensazione di dolore e la paura della defecazione.

La stipsi nel bambino in età scolare

In età scolare la stipsi è quasi sempre dovuta alla necessità di trattenere il bisogno di defecare perché il bambino si trova in situazioni in cui non si sente a proprio agio, come a scuola, nei bagni pubblici, in campeggio, in viaggio. Il bambino fa fatica a rilassarsi ed evacuare in un luogo diverso dall'ambiente domestico. Anche malattie prolungate che causano una riduzione dell'attività di gioco o malattie febbrili protratte possono far insorgere il problema. Talvolta la stipsi è correlabile a fattori psicologici. L'inserimento a scuola con il passaggio dal gioco all'impegno di studio, la diversa percezione che il bambino ha di sé con la crescita, esperienze stressanti in famiglia o conflitti ripetuti con i coetanei possono provocare una stipsi funzionale. Purtroppo, una stipsi funzionale può anche essere dovuta a maltrattamenti o abusi. Questa possibilità va considerata soprattutto se la stipsi è particolarmente ostinata ed è insorta in maniera improvvisa in bambini grandicelli.

La stipsi in età pre-scolare

Il contenimento volontario è forse la causa più comune di stipsi nei bambini di 2-4 anni di età. Da un punto di vista psicologico la ritenzione fecale funzionale può essere considerata come un fallimento del toilet-training. Sino a un certo punto della vita quando un bambino ha bisogno di defecare non deve far altro che rilassare lo sfintere anale e il pavimento pelvico e aumentare la pressione addominale. A un certo punto si chiede di controllare il bisogno di defecare fino a che non si verificano le condizioni che lo permettono. I bambini imparano a restare asciutti e a non sporcarsi nella maggior parte dei casi tra i 18 e i 36 mesi, seguendo un processo graduale in cui è fondamentale che le informazioni non siano imposte e si accompagnino a meccanismi di gratificazione, mai di punizione. Un'educazione al vasino intempestiva o eccezionalmente coercitiva può essere causa di stipsi anche in bambini con alvo in precedenza assolutamente normale. In questo cammino grande rilevanza va data al momento in cui è opportuno iniziare l'educazione al vasino, ricordando che un eventuale ritardo nell'acquisizione di questa competenza rappresenta spesso per i genitori un problema. Durante il periodo di apprendimento all'uso del vasino circa il 20% dei bambini rifiuta di defecare, un quarto di questi può andare incontro a una stipsi funzionale con necessità di intervento terapeutico, perché il rifiuto persiste oltre i quattro anni di età o perché si associa a manovre di ritenzione delle feci. In situazioni del genere vanno evitati gli atteggiamenti coercitivi o rimproveri aspri, aiutando invece il bambino a mantenere un ritmo di defecazione adeguato. La ritenzione volontaria comincia quando il bambino teme di defecare a causa di feci voluminose che provocano dolore durante la fase di espansione. A questo punto il pavimento pelvico anziché rilassarsi si contrae, le pareti interne del retto si allargano per contenere le feci e il bisogno di defecare si attenua e poi scompare. Con lo scorrere però del tempo il passaggio frequente di feci voluminose e secche causerà non solo dolore ma anche lacerazioni anali (ragadi anali). Queste fissurazioni accentuano il dolore del bambino e possono sanguinare (aumentando l'ansia dei genitori). Questi bambini stanno a lungo seduti sul vasino o sul water spingendo ma non sono capaci di rilassare contemporaneamente lo sfintere. Il bambino può trattenere le feci per vari motivi, tra cui il dolore provato durante la defecazione. Altri motivi di ritenzione possono essere:

- Stress in ambito familiare

- Eccessiva attenzione alle scariche da parte dei genitori

- Imbarazzo per dover chiedere di recarsi in bagno

- Non voler interrompere il gioco

- Rifiuto per opposizione verso i genitori

- Occasioni di viaggio

Bambini con stipsi dovuta a contenimento volontario delle feci spesso stringono le gambe e le natiche assumendo posizioni che aiutano ad evitare di scaricare, si nascondono, rifiutano vistosamente di andare in bagno. Quale che sia il motivo che sta alla base della ritenzione delle feci, questa avvia un circolo vizioso in cui il colon riassorbe più acqua del dovuto rendendo le feci dure e difficili da emettere, dilatando il retto. Questo provoca inibizione dei normali riflessi di svuotamento gastrico, con rallentamento del transito intestinale, con distensione delle anse e insorgenza di dolore addominale. Questa sequenza di eventi fa sì che il bambino abbia paura di defecare ed eviti di farlo innescando in questo modo il circolo stipsi-dolore-stipsi: il bambino continua a rimandare all'infinito il momento di defecare. La maggior parte dei bambini con stipsi cronica ha una ridotta frequenza delle scariche talvolta combinata con incontinenza fecale (encopresi), trattiene le feci, rifiuta di defecare. L' incontinenza fecale (encopresi) è un fenomeno che accompagna la stipsi cronica e consiste nello sporcare le mutande per perdita di feci. Il bambino sporca la biancheria intima perché la parte liquida delle feci riesce a passare attorno al fecaloma che ingombra il retto. I genitori spesso interpretano erroneamente il fenomeno e pensano che si tratti di diarrea (gli autori anglosassoni parlano di “soiling”). Il problema si verifica perché i muscoli rettali distesi per lungo tempo dalle feci dure e voluminose diventano flaccidi, le terminazioni nervose periferiche perdono sensibilità, il bambino non è più capace di espellere le feci o di percepire il bisogno di scaricare e non si accorge della perdita di liquidi attraverso l'ano.