La dieta nella stipsi

Le evidenze a disposizione a favore dell’efficacia dell’aumento di fibre sui sintomi da stipsi non sono forti, ma è altrettanto evidente che la carenza di fibre e acqua nella dieta è uno dei principali fattori che rendono così frequente questo problema; pertanto andranno incoraggiate diete ricche di frutta, verdura e con tanti fluidi. Una sufficiente quantità di acqua e fibre aumenta il volume ed il peso delle feci, permettendone la progressione ed una migliore evacuazione. Va incoraggiato il bambino a bere piccole quantità di acqua nell’arco della giornata, anche lontano dai pasti. L’eccessiva disidratazione delle feci è, infatti, una delle cause principali di stipsi ostinata. Le fibre alimentari, in rapporto alla solubilità in acqua, vengono classificate in due gruppi:

1. fibre solubili: polisaccaridi a basso peso molecolare, inulina, oligosaccaridi, galattooligosaccaridi, fruttooligosaccaridi, β-glucani, pectine, gomme, mucillagini, amido resistente;

2. fibre insolubili: polisaccaridi alto peso molecolare, cellulosa, emicellulosa, lignina, pentosani.

I carboidrati complessi sono rappresentati essenzialmente da amido e fibre. Il primo (un composto costituito dall'unione di moltissime molecole di glucosio) è presente in buone quantità soprattutto nei cereali, nei legumi secchi e nelle patate. La fibra alimentare si trova in quasi tutti i prodotti vegetali. I cereali e derivati, i legumi, gli ortaggi e la frutta rappresentano buone fonti di fibra alimentare. La fibra alimentare di per sé non ha valore nutritivo o energetico (se si eccettua la piccola quantità di energia proveniente dagli acidi grassi formatisi per fermentazione nel colon), ma è ugualmente molto importante per la regolazione di diverse funzioni fisiologiche nell'organismo. Essa è costituita per la maggior parte da carboidrati complessi, non direttamente utilizzabili dall'organismo umano. Alcuni di questi composti (cellulosa, emicellulosa e lignina) sono insolubili in acqua, e agiscono prevalentemente sul funzionamento del tratto gastrointestinale, ritardando lo svuotamento gastrico e facilitando nell'intestino il transito del bolo alimentare e l'evacuazione delle feci. Invece altri composti (pectine, gomme e mucillagini) sono solubili in acqua - nella quale formano dei gel resistenti - e regolano l'assorbimento di alcuni nutrienti (ad esempio zuccheri e grassi) riducendolo e rallentandolo, contribuendo così al controllo del livello di glucosio e di colesterolo nel sangue.

La fibra insolubile è contenuta soprattutto nei cereali integrali, nelle verdure e negli ortaggi. Sono caratterizzate soprattutto dalla loro capacità di legare l’acqua (la cellulosa purificata ne può assorbire da 5 a 10 volte il suo peso, la crusca ne assorbe circa 25 volte il suo peso). L’assunzione di fibra insolubile determina l’aumento della massa fecale, un accelerato transito intestinale, e la riduzione del tempo di contatto con la mucosa intestinale di alcune sostanze potenzialmente dannose, limitando gli eventuali danni. Questo tipo di fibra è particolarmente indicata nella regolazione delle funzioni gastrointestinali (prevenzione e trattamento della stipsi e della diverticolosi intestinale).

Le fibre solubili sono contenute principalmente nella frutta, in alcuni legumi, nelle verdure e nei fiocchi d'avena. Hanno la proprietà di formare gel e di essere altamente fermentabili dalla microflora intestinale. Determinano rallentamento dello svuotamento gastrico e senso di sazietà, ed a livello intestinale causano un rallentamento del transito intestinale e della sua peristalsi, un aumento dell'eliminazione degli acidi biliari, una riduzione dell'assorbimento e della produzione di colesterolo.

 La fibra alimentare non è quindi costituita da un’unica sostanza chimica, ma da una miscela di sostanze diverse, presenti in quantità variabili negli alimenti di origine vegetale, in funzione della specie, della parte della pianta in considerazione e della stagione di raccolta. L’amido, essendo digerito dagli enzimi umani, non fa parte della fibra, tuttavia una parte può sfuggire alla digestione, arrivare al colon senza essere stato digerito e può diventare un substrato per la digestione batterica e comportarsi quindi come la fibra. spiegare l’aumentata perdita di sali biliari e quindi l’effetto ipocolesterolemizzante.

Per favorire l’assunzione di fibre bisognerà appellarsi alle fantasie e culture culinarie, locali e individuali. La difficoltà maggiore per i genitori è comprendere come fornire al bambino stitico, attraverso l’alimentazione, un adeguato apporto di fibra, che nella maggior parte dei casi è carente. Un livello di assunzione giornaliera di fibra auspicabile in età pediatrica può essere stimato corrispondere in grammi al peso corporeo del bambino espresso in Kg (ad es. un bambino di 10 Kg di peso dovrà assumere circa 8-10 gr di fibre al giorno, un bambino di 20 Kg dovrà assumere circa 18-20 gr di fibre al giorno e così via…). Per raggiungere i livelli raccomandati è bene consumare più spesso alimenti ricchi in fibra invece di ricorrere a prodotti dietetici concentrati in fibra. È inoltre utile inserire fibre in piccola quantità in ogni cibo e/o pasto della giornata, dalla colazione con cereali e pane contenente fibre ai pasti principali con verdure cotte o crude di ogni tipo e frutta con buccia, ridurre il grado di raffinazione delle minestre di verdura, utilizzare frutta favorente come pere, prugne e kiwi. La tolleranza individuale alle fibre, a livello gastrointestinale, è variabile e particolarmente critica in soggetti non adattati. Un eccessivo apporto di fibra può infatti causare disturbi gastrointestinali quali meteorismo, gonfiore e dolori addominali. Per questa ragione l’introduzione nella dieta di alimenti contenenti significative quantità di fibra alimentare dovrebbe essere graduale. Inoltre, un eccessivo apporto di fibra (superiore al range consigliato) potrebbe causare un mancato assorbimento di sali minerali o perdita di nutrienti, con conseguente insorgenza di carenze.

Toilette training

Uno degli errori più frequenti è l’errato uso della toilette. È molto importante che i genitori apprendano correttamente il “toilette training” per poter insegnare ai propri figli la seduta che favorisca al meglio la defecazione. Le ginocchia devono essere mantenute più alte delle anche e i piedi ben appoggiati su un sostegno solido, evitando l’errore più frequente che è quello di avere il bambino appeso con le gambe a penzoloni sul bordo del water: questa posizione rende impossibile o estremamente difficile, l’efficace impiego del torchio addominale. Il toilette training consiste nell'incoraggiare con giochi o premi il bambino a sedersi sulla tazza o sul vasino a secondo della sua altezza (perché avvenga un corretto ponzamento è necessario che il bambino possa appoggiare i piedi per terra) per almeno circa 5-10 minuti dopo i pasti. Incoraggiare il bambino ad evacuare giocando con lui o promettendogli dei piccoli primi in caso di successo è una strategia utile come mezzo di rinforzo positivo. Tale pratica è raccomandata in bambini di età superiore ai tre anni, mentre va scoraggiato in bambini più piccoli, per i quali un’abitudine coercitiva può rappresentare un fattore scatenante la stipsi stessa.

Fonte: http://bladderandbowelfoundation.org/uploads/files/toileting%20positions.pdf. Ray Addison et al. (2005). Norgine Pharmaceuticals Limited

Il trattamento della stipsi

Spesso il genitore definisce la stipsi in base alla frequenza delle scariche, ma la definizione più aderente alla clinica, come abbiamo visto, si riferisce invece alla evacuazione difficoltosa o dolorosa di feci di consistenza aumentata. Ne consegue che il fine del trattamento non deve essere tanto quello di ottenere evacuazioni frequenti, quanto piuttosto quello di consentire che la defecazione cessi di essere un problema per il bambino (e per la sua famiglia). La gestione della stipsi è quindi multifattoriale e gli obiettivi del trattamento dei bambini affetti da stipsi sono:

1) ristabilire un pattern di defecazione regolare (caratterizzato da feci molli e defecazioni indolori), senza incontinenza fecale

2) prevenire le ricadute.

Il rammollimento delle feci è essenziale, perché proprio il dolore alla defecazione è l’elemento centrale del circolo vizioso. Circolo vizioso che è alla base del cronicizzarsi della stipsi nel bambino. Solo l’evacuazione regolare di feci morbide consentirà al bambino di dimenticare la sensazione di dolore e la paura della defecazione.

La stipsi nel bambino in età scolare

In età scolare la stipsi è quasi sempre dovuta alla necessità di trattenere il bisogno di defecare perché il bambino si trova in situazioni in cui non si sente a proprio agio, come a scuola, nei bagni pubblici, in campeggio, in viaggio. Il bambino fa fatica a rilassarsi ed evacuare in un luogo diverso dall'ambiente domestico. Anche malattie prolungate che causano una riduzione dell'attività di gioco o malattie febbrili protratte possono far insorgere il problema. Talvolta la stipsi è correlabile a fattori psicologici. L'inserimento a scuola con il passaggio dal gioco all'impegno di studio, la diversa percezione che il bambino ha di sé con la crescita, esperienze stressanti in famiglia o conflitti ripetuti con i coetanei possono provocare una stipsi funzionale. Purtroppo, una stipsi funzionale può anche essere dovuta a maltrattamenti o abusi. Questa possibilità va considerata soprattutto se la stipsi è particolarmente ostinata ed è insorta in maniera improvvisa in bambini grandicelli.

La stipsi in età pre-scolare

Il contenimento volontario è forse la causa più comune di stipsi nei bambini di 2-4 anni di età. Da un punto di vista psicologico la ritenzione fecale funzionale può essere considerata come un fallimento del toilet-training. Sino a un certo punto della vita quando un bambino ha bisogno di defecare non deve far altro che rilassare lo sfintere anale e il pavimento pelvico e aumentare la pressione addominale. A un certo punto si chiede di controllare il bisogno di defecare fino a che non si verificano le condizioni che lo permettono. I bambini imparano a restare asciutti e a non sporcarsi nella maggior parte dei casi tra i 18 e i 36 mesi, seguendo un processo graduale in cui è fondamentale che le informazioni non siano imposte e si accompagnino a meccanismi di gratificazione, mai di punizione. Un'educazione al vasino intempestiva o eccezionalmente coercitiva può essere causa di stipsi anche in bambini con alvo in precedenza assolutamente normale. In questo cammino grande rilevanza va data al momento in cui è opportuno iniziare l'educazione al vasino, ricordando che un eventuale ritardo nell'acquisizione di questa competenza rappresenta spesso per i genitori un problema. Durante il periodo di apprendimento all'uso del vasino circa il 20% dei bambini rifiuta di defecare, un quarto di questi può andare incontro a una stipsi funzionale con necessità di intervento terapeutico, perché il rifiuto persiste oltre i quattro anni di età o perché si associa a manovre di ritenzione delle feci. In situazioni del genere vanno evitati gli atteggiamenti coercitivi o rimproveri aspri, aiutando invece il bambino a mantenere un ritmo di defecazione adeguato. La ritenzione volontaria comincia quando il bambino teme di defecare a causa di feci voluminose che provocano dolore durante la fase di espansione. A questo punto il pavimento pelvico anziché rilassarsi si contrae, le pareti interne del retto si allargano per contenere le feci e il bisogno di defecare si attenua e poi scompare. Con lo scorrere però del tempo il passaggio frequente di feci voluminose e secche causerà non solo dolore ma anche lacerazioni anali (ragadi anali). Queste fissurazioni accentuano il dolore del bambino e possono sanguinare (aumentando l'ansia dei genitori). Questi bambini stanno a lungo seduti sul vasino o sul water spingendo ma non sono capaci di rilassare contemporaneamente lo sfintere. Il bambino può trattenere le feci per vari motivi, tra cui il dolore provato durante la defecazione. Altri motivi di ritenzione possono essere:

- Stress in ambito familiare

- Eccessiva attenzione alle scariche da parte dei genitori

- Imbarazzo per dover chiedere di recarsi in bagno

- Non voler interrompere il gioco

- Rifiuto per opposizione verso i genitori

- Occasioni di viaggio

Bambini con stipsi dovuta a contenimento volontario delle feci spesso stringono le gambe e le natiche assumendo posizioni che aiutano ad evitare di scaricare, si nascondono, rifiutano vistosamente di andare in bagno. Quale che sia il motivo che sta alla base della ritenzione delle feci, questa avvia un circolo vizioso in cui il colon riassorbe più acqua del dovuto rendendo le feci dure e difficili da emettere, dilatando il retto. Questo provoca inibizione dei normali riflessi di svuotamento gastrico, con rallentamento del transito intestinale, con distensione delle anse e insorgenza di dolore addominale. Questa sequenza di eventi fa sì che il bambino abbia paura di defecare ed eviti di farlo innescando in questo modo il circolo stipsi-dolore-stipsi: il bambino continua a rimandare all'infinito il momento di defecare. La maggior parte dei bambini con stipsi cronica ha una ridotta frequenza delle scariche talvolta combinata con incontinenza fecale (encopresi), trattiene le feci, rifiuta di defecare. L' incontinenza fecale (encopresi) è un fenomeno che accompagna la stipsi cronica e consiste nello sporcare le mutande per perdita di feci. Il bambino sporca la biancheria intima perché la parte liquida delle feci riesce a passare attorno al fecaloma che ingombra il retto. I genitori spesso interpretano erroneamente il fenomeno e pensano che si tratti di diarrea (gli autori anglosassoni parlano di “soiling”). Il problema si verifica perché i muscoli rettali distesi per lungo tempo dalle feci dure e voluminose diventano flaccidi, le terminazioni nervose periferiche perdono sensibilità, il bambino non è più capace di espellere le feci o di percepire il bisogno di scaricare e non si accorge della perdita di liquidi attraverso l'ano.

La stipsi nel primo anno di vita

In questo periodo la stipsi è dovuta prevalentemente a tre fattori:

· Dischezia

· Passaggio dal latte materno al latte in formula

· Svezzamento

Essi possono essere presenti singolarmente o in maniera variamente combinata.

La dischezia (defecazione difficoltosa o dolorosa) è un disordine funzionale dell'apparato gastrointestinale. Come tutti i disordini funzionali si manifesta con una serie di sintomi variabili a carico dell'apparato intestinale che non trova spiegazione in alterazioni strutturali o biochimiche. È un problema tipico del lattante sano al di sotto dei sei mesi di età. Gli episodi sono caratterizzati da tentativi dolorosi di evacuare, da pianto, rossore in volto ed urla di dolore prima che avvenga una defecazione caratterizzata da feci morbide. I sintomi si possono manifestare più volte al giorno. Si ipotizza che possa essere dovuta ad una immaturità funzionale (incoordinazione tra la pressione intraddominale e il rilassamento del pavimento pelvico). Dato che per defecare è necessario un aumento della pressione intraddominale e un contemporaneo rilassamento del pavimento pelvico, si pensa che il bambino non sia capace di coordinare queste due funzioni. Il pianto disperato del bambino, aumentando la pressione intraddominale, peggiora il problema. Alla base del fenomeno non si riscontra alcun problema organico. Il disturbo si risolve generalmente nei primi mesi di vita ma finché dura crea un notevole stato di ansia nei genitori. La diagnosi viene formulata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. Una volta inquadrato il problema è sufficiente rassicurare i genitori spiegando loro che il bambino dovrà imparare a rilassare il pavimento pelvico nello stesso momento in cui spinge per scaricare. Uno stimolo rettale delicato (come ad esempio inserire un sondino per stimolare il retto) potrebbe facilitare la fase esplosiva: questa manovra permette al bambino di maturare la capacità di coordinare la spinta addominale con rilassamento del pavimento pelvico.

Il passaggio dal latte materno al latte in formula può comportare una riduzione della frequenza delle evacuazioni per la presenza di feci maggiormente consistenti. Anche lo svezzamento, con l'introduzione nella dieta del lattante dei primi cibi solidi può essere causa di stipsi, in quanto le feci, formate e a volte più consistenti, vengono espulse con più difficoltà e possono causare dolore. Il bimbo avverte una sensazione nuova durante la defecazione, che può essere fastidiosa o spiacevole. Scatta quindi il meccanismo di soppressione dello stimolo, con il risultato di favorire l'aumento della massa fecale e della sua consistenza. Le feci dure vengono espulse con più difficoltà e possono causare la formazione di ragadi anali, cui segue la percezione di dolore e l’instaurarsi di un circolo vizioso.

La stipsi in età pediatrica

La stipsi è un problema gastrointestinale molto frequente nella popolazione generale e in quella pediatrica che può avere conseguenze importanti sulla salute e sulla qualità di vita. La stipsi viene definita come un’alterazione dell’alvo, caratterizzata da diversi aspetti che spesso coesistono: ridotta frequenza settimanale delle evacuazioni, episodi di incontinenza fecale in bambini che hanno già acquisito il controllo degli sfinteri, atteggiamenti ritentivi, emissione dolorosa di feci dure, presenza di feci voluminose o a pallini, ingombro fecale rettale.

In realtà definire la stipsi non è cosa facile, soprattutto in età pediatrica. Non è facile perché il medico deve contare sui sintomi riferiti dai genitori, che talvolta considerano stitico il bambino anche quando l'alvo è completamente regolare. Non è facile perché prima di tutto andrebbe stabilito che cosa si intenda per alvo regolare, vista la grande naturale variabilità soggettiva in termini di frequenza e caratteristiche delle feci.

Sono stati quindi definiti dei criteri diagnostici in presenza dei quali, in base all’età del bambino, è possibile stabilire o meno se sussista una condizione di stipsi funzionale.

La prevalenza della stipsi nella popolazione pediatrica varia dallo 0.7% all’ 29.6% con una prevalenza media pari al 12%. Non è dunque sorprendente che la stipsi sia responsabile di circa il 3% delle visite ambulatoriali pediatriche e di circa il 25% delle visite specialistiche di gastroenterologia pediatrica. Per fortuna solo pochi bambini (5%) presentano una stipsi riconducibile ad eziologia organica. Nella maggioranza dei casi (95%), la stipsi è di natura funzionale, senza evidenza obiettiva di una condizione patologica sottostante. La diagnosi di stipsi funzionale si basa sull’anamnesi e l’esame obiettivo. Ne consegue che la gestione della stipsi è per il 95% di competenza ambulatoriale: il bambino il più delle volte non necessita né di indagini di II° livello, né di essere indirizzato a strutture più specialistiche. Una fisiologica evacuazione fecale è da sempre percepita dai genitori come un segno di buona salute del bambino. I genitori prestano molta attenzione alla frequenza e all’aspetto delle evacuazioni dei loro figli, soprattutto nei primi mesi di vita. La stipsi diventa quindi una fonte di ansia per i genitori, angosciati per la possibilità di una eventuale malattia sottostante al sintomo del proprio figlio. I genitori sono preoccupati perché le feci del bambino sono troppo voluminose o troppo dure, perché l’evacuazione può essere eccessivamente dolorosa od infrequente. Per tutti questi motivi, ogni cambiamento dell’evacuazione fecale del bambino, percepita come anormale dal genitore, lo induce a richiedere la visita pediatrica. A tutto ciò va aggiunto il fatto che i bambini con stipsi cronica possono presentare una bassa qualità di vita e un disagio che può arrivare all’allontanamento dal gruppo di pari, fino a un isolamento sociale. Per tutte queste ragioni la terapia della stipsi è di grande importanza perché favorisce una soluzione del problema fisico del bambino, permette il ritorno del bambino ad una vita sociale, elimina i problemi psicologici associati, allontanando le preoccupazioni dei genitori. Il trattamento della stipsi si basa su alcuni passi: una fase educativa, una fase di rimozione dell’impatto fecale e una fase di prevenzione del riaccumulo di feci (attraverso il toilet training, i rammollitori fecali e la dieta).